WNIOSEK O ZBIÓRKĘ FINANSOWĄ NA SPRZĘT MEDYCZNY - DLA PLACÓWKI MEDYCZNEJ - Rodzaj placówki medycznej Publiczna Opieka Medyczna Charytatywna Opieka Medyczna Imię i Nazwisko osoby reprezentującej placówkę Pełna nazwa placówki medycznej Adres placówki medycznej Email do kontaktu z Fundacją Nazwa sprzętu medycznego, o który wnioskuje placówka Uargumentowanie wniosku o sprzęt medyczny Orientacyjna kwota zprzętu medycznego , którego będzie dotyczyć zbiórka / finansowanie zbiórki w $USA Zapoznałem się z Regulaminem Fundacji i Akceptuję Placówka Medyczna spełnia wymagania "Publicznej opieki medycznej" lub "Charytatywnej opieki medycznej" WYŚLIJ
